Een ongeluk staat nooit op zich zelf

In de gatenkaas theorie gaat men ervanuit dat bij de meeste ongelukken sprake is van vier niveaus van falen:

• invloeden vanuit de organisatie,
• ontoereikend toezicht,
• voorwaarden voor onveilig handelen,
• de onveilige handelingen van individuen zelf.

Een ongeluk kan ontstaan als vier gaten in elkaars verlengde liggen.

In een organisatie gelden bepaalde voorzorgsmaatregelen of verdedigingslagen die waarborg bieden tegen fouten en ongelukken die in een organisatie als systeem kunnen optreden op elke van de genoemde niveaus. Deze niveaus worden in het gatenkaasmodel afgebeeld als plakken kaas met gaten.

In een ideaal systeem is elke laag intact, maar in werkelijkheid bevatten verdedigingslagen fouten of 'gaten' zoals in gatenkaas. De gaten in elke laag vertegenwoordigen zwakke punten in delen van het systeem die kunnen leiden tot onveilige situaties. Deze zwakke plekken kunnen qua omvang en plaats per laag of deelsysteem verschillen. Zij hoeven ook niet per se te leiden tot ongelukken in het systeem als geheel. Het systeem als geheel faalt als een aantal gaten in grootte en positie overeenstemmen, en een lijn gaan vormen (zie figuur). Er ontstaat dan een risicotraject met een verhoogde kans op ongelukken waarbij sprake kan zijn van materiële schade en/of slachtoffers. 

De gaten in de kaas of zwakke plekken in lagen van het veiligheidssysteem kunnen het gevolg zijn van actief falen c.q. onveilig gedrag, zoals het in de wind slaan van veiligheidsvoorschriften, vergissingen en 'slips'. Deze kunnen te maken hebben met slordigheid, concentratieverlies, afleiding of vermoeidheid. 

Zwakke plekken of gaten in een verdedigingslaag kunnen echter ook een gevolg zijn van latente en sluimerende gebreken in het systeem zelf, die een meer permanent karakter hebben en jarenlang aanwezig zijn zonder dat iemand dat merkt. Latente fouten omvatten met name de eerste drie lagen van het model: de invloeden vanuit de organisatie, het ontoereikende toezicht en de voorwaarde voor onveilig handelen.