• 06-43099718

Niet-uitgeschakelde machines en installaties

Casus: bloederige toestanden

Arbo online

Bij elk soort ongeval vindt u als voorbeeld een casusbeschrijving met lessen, aandachtspunten en tips om soortgelijke situaties te voorkomen.

Onderhouds-, reparatie-, schoonmaak- en afstelwerkzaamheden verrichten aan machines en installaties terwijl deze zijn aangesloten op een energiebron, is vragen om moeilijkheden

Bloederige toestanden

Op de dag van het ongeval hoort de schoonmaker van zijn leidinggevende dat de nawas-installatie onvoldoende is schoongemaakt. De installatie bestaat uit een trechter met een wormschroef, een bedieningspaneel en een pomp met daaraan gekoppeld verschillende aan- en afvoerpijpen. De wormschroef voert de aardappelschillen af. In de trechter staat een naderingsschakelaar met een voeler/membraan. Deze naderingsschakelaar schakelt de worm in nadat de trechter tot een bepaalde hoogte vol is geraakt.

Om de baas tevreden te stellen klimt de schoonmaker via omwegen de trechter in om deze beter schoon te maken. Als hij de trechter wil verlaten, activeert hij via de schakelaar de worm. Deze beknelt het rechterbeen van de schoonmaker. Door het gegil van de schoonmaker komen drie collega’s aangesneld.

De eerst collega houdt het slachtoffer vast zodat hij niet verder in de machine wordt getrokken. De tweede valt ?auw bij het zien van de bloederige toestanden. En de derde drukt op de noodstop om de installatie stop te zetten. De gealarmeerde hulpdiensten zijn snel ter plaatse.

Na demontage van de installatie wordt het slachtoffer bevrijd. Hij gaat met een traumahelikopter naar het ziekenhuis. Daar amputeert men het rechteronderbeen van het 30-jarige slachtoffer.

Oorzaken en lessen

Aan de opening van de trechter, met daarin draaiende delen, ontbrak een vaste of geschakelde afscherming. Na het ongeval bracht het bedrijf een vaste afscherming aan.

Om de installatie schoon te kunnen maken zet een medewerker van de patatfabriek de installatie met een sleutelschakelaar in de schoonmaakstand. In de schoonmaakstand blijft de installatie aangesloten op de stroom, waardoor sensoren, schakelaars en pompen actief blijven. Bij detectie van voldoende water of aardappelschillen gedurende 60 seconden schakelt de naderingsschakelaar automatisch de wormschroef in. In dit geval activeerde het lichaam van het slachtoffer de benaderingsschakelaar.

In de schoonmaakstand is het ook mogelijk om de wormschroef met een knop vanuit het bedieningspaneel in te schakelen, dus zonder de tussenkomst van de naderingsschakelaar. Uit het onderzoek blijkt dat het zeer onwaarschijnlijk is dat iemand de wormschroef vanuit het bedieningspaneel heeft ingeschakeld. In schoonmaakstand draait de installatie op productiesnelheid, waardoor de draaiende delen knelgevaar opleveren. De installatie kende geen turnregelaar en/of een vasthoudbediening. Het gebruik van een vasthoudbediening
maakt het mogelijk de installatie op een veilige snelheid te laten draaien en de schoonmaakactiviteiten gecontroleerd uit te voeren.

Gezien de omgeschreven feiten, het automatisch via de naderingsschakelaar inschakelen van de installatie, de mogelijkheid van inschakeling van de (deel-)installatie op afstand en de afwezigheid een turnregelaar/vasthoudbediening, had een waterdichte lockout/tagout-procedure dit ongeval kunnen voorkomen. Dat betekent dat de nawas-installatie spanningsloos en drukloos gemaakt had moeten worden en het via lockout/ tagout niet mogelijk was geweest om de installatie in te schakelen. In het plan van aanpak van twee jaar voor het ongeval stond: “Er zijn geen procedures opgeteld over hoe te handelen bij een storing, bijvoorbeeld het veiligstellen van het installatieonderdeel voordat hieraan of hierin werkzaamheden worden uitgevoerd”. Het risico was aangemerkt als “zeer groot, direct actie nemen”.

Omdat men de trechter en de wormschroef met een hogedrukreiniger reinigt was het voor niemand nodig om de trechter in te gaan. Het slachtoffer had echter gezien dat een leidinggevende van de patatfabriek een aantal keren in de trechter was geklommen om handelingen te verrichten. Dat bewijst eens te meer dat leidinggevenden altijd het goede voorbeeld moeten geven.

Boeterapport

In het boeterapport werd de overtreding artikel 7.5 lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit opgenomen. De afdeling Boete Dwangsom en Inning legde het bedrijf 28.800 euro boete op.

Het schoonmaakbedrijf tekende bezwaar aan tegen de opgelegde boete omdat het onder andere van mening was dat een derde de installatie had ingeschakeld. Daarvoor ontbrak echter bewijs. Ook de opgevoerde ervaring en deskundigheid van het slachtoffer waren niet voldoende voor matiging van het boetebedrag.