Intern transport en verkeer
Casus: dovemansoren
Arbo online
Bij elk soort ongeval vindt u als voorbeeld een casusbeschrijving met lessen, aandachtspunten en tips om soortgelijke situaties te voorkomen.
Ongevallen met heftrucks, hijskranen, transportbanden en liften op bedrijfstreinen veroorzaken ernstige letsels. Andere transportbanden zorgen voor vele kleinere amputaties en beknellingen
Dovemansoren
In een middelgroot productiebedrijf loopt een werknemer samen met zijn teamleider over de lakstraat, een verbindingsweg naar het magazijn met looppad en rijbaan. Zowel interne transportmiddelen als werknemers te voet maken gebruik van deze verbindingsweg. Een heftruckchauffeur rijdt op dat moment achteruit richting magazijn. Ergens op het looppad rijdt de heftruck de werknemer aan. De werknemer komt onder de achterwielen van de heftruck terecht.
Een getuige: ”Na de aanrijding reed de heftruckchauffeur een heel klein stukje vooruit, maar het slachtoffer bleef nog beklemd tussen de achterwielen van de heftruck. Wij hebben toen met twee pompwagens de heftruck omhoog gepompt en hem bevrijd. Daarna is hij met een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.”
Als gevolg van de aanrijding loopt het slachtoffer divers letsel op, waaronder een verschoven rechterknieschijf, een gebroken linkerenkel en een ontwrichte linkervoet.
Oorzaken en lessen
De heftruckchauffeur schrijft in een verklaring: “Ik moest bij de lakstraat een pallet ophalen voor een wachtende vrachtwagen. De pallet bleek niet klaar. Omdat ik niet kon keren ben ik achteruit gereden. Ik moest goed uitkijken. Er staan zo veel boxen, pallets, gietbakken, pilaren en wat je nog meer tegenkomt. Een soort slalom: alles in de gaten houden. Dat gaat een keer mis. Ik had de twee collega’s gezien. En opeens lag een van hen onder mijn wielen.”
Uit onderzoek blijkt de lakstraat een brede verbindingsweg naar een magazijn en uitgangsoverheaddeur. De straat is 4 meter breed en 35 meter lang. Aan beide kanten van deze verbindingsweg staan stellingen met producten en pallets erop. Op de verbindingsweg staan op verschillende plaatsen pallets, metalen boxen met daarin onderdelen en producten, en karretjes opgesteld. Ook blijkt dat er regelmatig met een heftruck twee op elkaar geplaatste grote bakken (van 2,5 m lang, 1 m breed en 1 m hoog) over deze straat worden vervoerd.
De verbindingswegen in dit bedrijf zijn niet veilig. Een aantal heftrucks is continu bezig producten, boxen en lasten te verplaatsen. Veel van deze apparaten, karren, boxen en pompwagens worden op de rijbaan/het looppad geplaatst. Hierdoor moeten de heftrucks extra en vaak onnodige handelingen verrichten, en omrijden om hun weg te kunnen vervolgen. Ook komen de werknemers te voet in de directe nabijheid van de rijdende heftrucks of moeten zij uitwijken. De heftrucks leveren gevaar op voor de voetgangers. Er zijn geen verkeersborden, verkeerslichten of spiegels geplaatst om de chauffeurs te attenderen op mogelijke gevaren bij het in- en uitrijden van de verschillende ruimtes. Een voorbeeld: vlakbij de plaats van het ongeval is naast de rijbaan/het looppad een trap. Iedereen die de trap afkomt, belandt automatisch op de rijbaan/het looppad waar ook heftrucks rijden. Het bedrijf, met veel gemotoriseerde interne transportmiddelen, heftrucks en palletwagens, heeft geen verkeersregels vastgesteld of snelheidsbegrenzende maatregelen genomen.
Belangrijk detail: een derde van de werknemers zijn mensen van de sociale werkvoorziening. Ze zijn mindervalide: drie van hen, onder wie het slachtoffer, zijn slechthorend. In de risicoinventarisatie & -evaluatie (RI&E) gaat de aandacht uit naar onder andere arbeidsmiddelen, inrichting van de arbeidsplaats, gebruik van gevaarlijke stoffen en als het goed is ook naar de gedragingen van werknemers, vooral naar die van bijzondere groepen als mindervaliden. Uit de RI&E en het plan van aanpak van dit bedrijf blijkt dat laatste niet. Er zijn over deze en andere bijzondere groepen werknemers zoals uitzendkrachten, stagiairs en vakantiewerkers, enkele vragen gesteld. Daar is het bij gebleven. Het bedrijf gaat er kennelijk vanuit dat er hiermee aandacht is voor deze groepen werknemers. Er is geen enkele maatregel genomen om deze werknemers beter te beschermen. Bijvoorbeeld door de slechthorende werknemers een aparte kleur kleding/overall te geven om ze voor de heftruckchauffeurs herkenbaar te maken. Of door de heftruckchauffeurs beter op te leiden met aandacht voor deze categorie werknemers.
De heftruckchauffeur die dit ongeval heeft veroorzaakt beschikt zelfs niet eens over een heftruckcertifcaat. Zijn leidinggevende zegt hierover: “Als het aan mij had gelegen, had hij nooit op een heftruck mogen rijden. Maar ik heb ook een baas.” En: “Wat mij betreft moeten de mensen met een gehoorbeperking in een afgeschermde werkzone binnen ons bedrijf werken.”
Boeterapport
In het boeterapport wordt de overtreding van artikel 3.14 lid 1 en lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit opgenomen.
De verbindingswegen op de arbeidsplaats van het bedrijf zijn niet zodanig gelegen en ingericht dat voetgangers en voertuigen of transportmiddelen ze op eenvoudige wijze, veilig en overeenkomstig hun bestemming kunnen gebruiken. Het bedrijf stuurt een uitvoerige zienswijze in.
Het boetebureau legt op basis van het boeterapport alle argumenten van het bedrijf terzijde en concludeert: “De veiligheid van de inrichting van arbeidsplaatsen mag niet afhangen van menselijk gedrag. Vooral alledaagse, routinematige werkzaamheden kunnen gemakkelijk leiden tot verminderde oplettendheid, met alle (nare) gevolgen van dien.
Juist omdat menselijk gedrag niet altijd voorspelbaar is, waarbij overigens ook opgemerkt wordt dat een aantal van uw werknemers gehoorproblemen heeft (onder wie het slachtoffer) dient de werkgever ervoor te zorgen dat arbeidsplaatsen veilig zijn en dat werknemers zich niet in gevaarlijke zones kunnen en hoeven te begeven, zoals de werkzones van voertuigen en transportmiddelen.”
Het bedrijf betaalt het oplegde boetebedrag van 4.500 euro. Met de huidige wijze van berekening van boetebedragen zou de boete voor dit ongeval vele malen hoger zijn geweest.