Root Cause Analysis

verbeteren

Root Cause Analysis (RCA)

Een root cause analyse, ook wel bekend als RCA, is een probleemoplossingsmethode gericht op het identificeren van de oorzaken van problemen of gebeurtenissen. De praktijk van een root cause analyse is gebaseerd op de overtuiging dat de problemen het beste kunnen worden opgelost door correctie of de oorzaken weg te nemen, in tegenstelling tot andere aanpakken die zich richten op het aanpakken van de symptomen.

Door middel van corrigerende maatregelen worden de onderliggende oorzaken aangepakt met de insteek dat de kans op herhaling van het probleem wordt geminimaliseerd. Het is een utopie om te denken dat volledige voorkoming van herhaling door een enkele interventie mogelijk is. Om die reden wordt een root cause analyse vaak beschouwd als een iteratief proces. Men gebruikt deze analyse als een instrument voor continue verbetering.

Root cause analysis is een in de praktijk bewezen techniek van team problem-solving. Het adopteren van de root cause analysis als instrumentarium levert structurele verbetering van de bedrijfsvoering op. Het identificeren, analyseren en wegnemen van de oorzaak van een probleem leidt tot duurzame en toekomstbestendige oplossingen.

Het bedrijf leert om meer gedisciplineerd en minder geïsoleerd naar problemen te kijken en voorkomt het traditionele “jumping to conclusions”.

Er ontstaat daarnaast een cultuur van openheid en vertrouwen. Het benoemen van problemen en oorzaken wordt gewaardeerd, als basis voor een oplossing en zo verschuift het oplossend vermogen meer en meer naar de werkvloer.

Er zijn een drietal eenvoudige vuistregels te bedenken, over wanneer het zinvol is om root cause analysis toe te passen:

  1. Een optredend probleem is geen geïsoleerd incident, maar herhaalt zich vaker.
  2. Procesmatige fouten herhalen zich. Bijvoorbeeld elke keer als een nieuw geautomatiseerd systeem wordt opgeleverd, blijken er aanvullende wensen te zijn.

Het betreft een geïsoleerd incident maar met een grote (financiële) impact.

Het basisproces

Het algemene proces achter een root cause analyse bestaat uit een aantal basisstappen.

Definieer het probleem of de feitelijke beschrijving van de gebeurtenis. Gebruik hiervoor zowel kwalitatieve en kwantitatieve informatie (aard, de grootte, de locaties en de tijden) van de betreffende resultaten.

  1. Verzamel gegevens en bewijzen, classificeer deze en leg deze langs een tijdlijn van de gebeurtenissen tot aan het uiteindelijke probleem of gebeurtenis. Elke bijzonder afwijking in de vorm van gedrag, conditie, actie en passiviteit dient te worden aangeven in de tijdlijn.
  2. Stel telkens de vraag ‘waarom’ die leiden tot de effecten en leg daarbij de oorzaken in elke stap in de reeks naar het gedefinieerde probleem of gebeurtenis vast.
  3. Classificeer oorzaken binnen de oorzakelijke factoren die betrekking hebben op een cruciaal moment in de reeks inclusief de onderliggende oorzaken.
  4. Indien er meerdere oorzaken zijn wat vaak het geval is, toon dat aan, liefst in volgordelijkheid ten behoeve van een latere selectie. Identificeer alle andere schadelijke factoren.
  5. Bedenk corrigerende acties of verbetermaatregelen die, met een hoge mate van zekerheid herhaling van de oorzaken kan voorkomen. Onderzoek of dit vooraf is te simuleren zodat het mogelijke effect zichtbaar wordt, ook in relatie tot andere onderliggende oorzaken.
  6. Bedenk effectieve oplossingen die herhaling van de oorzaken kan voorkomen, met instemming van de betrokken collega’s. Deze dienen ook te voldoen aan de beoogde doelen en doelstellingen en mogen geen nieuwe en onvoorziene problemen veroorzaken.
  7. Implementeer de bedachte oplossingen (corrigerende acties) waar consensus over is.
  8. Monitor de effectiviteit van de bedachte oplossingen (corrigerende acties) nauwlettend en stuur bij waar nodig.
  9. Andere methoden voor probleemoplossing en -voorkoming kan nuttig zijn.
  10. Identificeer nog aan te pakken oorzaken die ook een schadelijke factor in het proces en adresseer deze.

De grondoorzaakmythe

Grondoorzaak of in het Engels: “Root cause” is een populaire term onder QA professionals bij het uitvoeren van een afwijkingenonderzoek (dat ik zelf het liefst een “incidentanalyse” noem). Voor veel QA professionals is het primaire doel van een incidentanalyse het vinden van de oorzaak – de belangrijkste factor die het incident veroorzaakte. Ze onderzoeken zorgvuldig de situatie en vragen meningen van iedereen die het incident heeft meegemaakt.


Een veelgemaakte fout is de ‘belangrijkste’ oorzaak met de grondoorzaak: de gebeurtenis die aan het begin staat van de hele oorzaak-gevolg keten. De oorzaak die wordt gevonden door maar vaak genoeg de waarom-vraag te stellen. Samenloop van omstandigheden is een term die dan blijkbaar niet in het vocabulaire van de QA professionals voorkomt. In elk geval niet in de Root Cause Analysis procedure. Systeemdenken gaat al helemaal boven hun pet. Het gaat dus niet zozeer om de tijdvolgordelijkheid, maar ook over de meest significante bijdrage (covariantie).

grondoorzaakmythe

Technieken

In de loop der jaren zijn talloze technieken ontwikkeld, welke binnen een RCA traject kunnen worden gebruikt. De volgende opsomming van veelgebruikte technieken is dan ook illustratief bedoeld en verre van uitputtend.


"Verandering begint met een hoofdletter A"