Root Cause Analysis
Root Cause Analysis (RCA)
Een root cause analyse, ook wel bekend als RCA, is een probleemoplossingsmethode gericht op het identificeren van de oorzaken van problemen of gebeurtenissen. De praktijk van een root cause analyse is gebaseerd op de overtuiging dat de problemen het beste kunnen worden opgelost door correctie of de oorzaken weg te nemen, in tegenstelling tot andere aanpakken die zich richten op het aanpakken van de symptomen.
Door middel van corrigerende maatregelen worden de onderliggende oorzaken aangepakt met de insteek dat de kans op herhaling van het probleem wordt geminimaliseerd. Het is een utopie om te denken dat volledige voorkoming van herhaling door een enkele interventie mogelijk is. Om die reden wordt een root cause analyse vaak beschouwd als een iteratief proces. Men gebruikt deze analyse als een instrument voor continue verbetering.
Root cause analysis is een in de praktijk bewezen techniek van team problem-solving. Het adopteren van de root cause analysis als instrumentarium levert structurele verbetering van de bedrijfsvoering op. Het identificeren, analyseren en wegnemen van de oorzaak van een probleem leidt tot duurzame en toekomstbestendige oplossingen.
Het bedrijf leert om meer gedisciplineerd en minder geïsoleerd naar problemen te kijken en voorkomt het traditionele “jumping to conclusions”.
Er ontstaat daarnaast een cultuur van openheid en vertrouwen. Het benoemen van problemen en oorzaken wordt gewaardeerd, als basis voor een oplossing en zo verschuift het oplossend vermogen meer en meer naar de werkvloer.
Er zijn een drietal eenvoudige vuistregels te bedenken, over wanneer het zinvol is om root cause analysis toe te passen:
- Een optredend probleem is geen geïsoleerd incident, maar herhaalt zich vaker.
- Procesmatige fouten herhalen zich. Bijvoorbeeld elke keer als een nieuw geautomatiseerd systeem wordt opgeleverd, blijken er aanvullende wensen te zijn.
Het betreft een geïsoleerd incident maar met een grote (financiële) impact.
Het basisproces
Het algemene proces achter een root cause analyse bestaat uit een aantal basisstappen.
Definieer het probleem of de feitelijke beschrijving van de gebeurtenis. Gebruik hiervoor zowel kwalitatieve en kwantitatieve informatie (aard, de grootte, de locaties en de tijden) van de betreffende resultaten.
- Verzamel gegevens en bewijzen, classificeer deze en leg deze langs een tijdlijn van de gebeurtenissen tot aan het uiteindelijke probleem of gebeurtenis. Elke bijzonder afwijking in de vorm van gedrag, conditie, actie en passiviteit dient te worden aangeven in de tijdlijn.
- Stel telkens de vraag ‘waarom’ die leiden tot de effecten en leg daarbij de oorzaken in elke stap in de reeks naar het gedefinieerde probleem of gebeurtenis vast.
- Classificeer oorzaken binnen de oorzakelijke factoren die betrekking hebben op een cruciaal moment in de reeks inclusief de onderliggende oorzaken.
- Indien er meerdere oorzaken zijn wat vaak het geval is, toon dat aan, liefst in volgordelijkheid ten behoeve van een latere selectie. Identificeer alle andere schadelijke factoren.
- Bedenk corrigerende acties of verbetermaatregelen die, met een hoge mate van zekerheid herhaling van de oorzaken kan voorkomen. Onderzoek of dit vooraf is te simuleren zodat het mogelijke effect zichtbaar wordt, ook in relatie tot andere onderliggende oorzaken.
- Bedenk effectieve oplossingen die herhaling van de oorzaken kan voorkomen, met instemming van de betrokken collega’s. Deze dienen ook te voldoen aan de beoogde doelen en doelstellingen en mogen geen nieuwe en onvoorziene problemen veroorzaken.
- Implementeer de bedachte oplossingen (corrigerende acties) waar consensus over is.
- Monitor de effectiviteit van de bedachte oplossingen (corrigerende acties) nauwlettend en stuur bij waar nodig.
- Andere methoden voor probleemoplossing en -voorkoming kan nuttig zijn.
- Identificeer nog aan te pakken oorzaken die ook een schadelijke factor in het proces en adresseer deze.
De grondoorzaakmythe
Grondoorzaak of in het Engels: “Root cause” is een populaire term onder QA professionals bij het uitvoeren van een afwijkingenonderzoek (dat ik zelf het liefst een “incidentanalyse” noem). Voor veel QA professionals is het primaire doel van een incidentanalyse het vinden van de oorzaak – de belangrijkste factor die het incident veroorzaakte. Ze onderzoeken zorgvuldig de situatie en vragen meningen van iedereen die het incident heeft meegemaakt.
Een veelgemaakte fout is de ‘belangrijkste’ oorzaak met de grondoorzaak: de gebeurtenis die aan het begin staat van de hele oorzaak-gevolg keten. De oorzaak die wordt gevonden door maar vaak genoeg de waarom-vraag te stellen. Samenloop van omstandigheden is een term die dan blijkbaar niet in het vocabulaire van de QA professionals voorkomt. In elk geval niet in de Root Cause Analysis procedure. Systeemdenken gaat al helemaal boven hun pet. Het gaat dus niet zozeer om de tijdvolgordelijkheid, maar ook over de meest significante bijdrage (covariantie).
Technieken
In de loop der jaren zijn talloze technieken ontwikkeld, welke binnen een RCA traject kunnen worden gebruikt. De volgende opsomming van veelgebruikte technieken is dan ook illustratief bedoeld en verre van uitputtend.
Door het voortdurend stellen van de waarom vraag kan je stap voor stap komen tot de root cause. Het antwoord op een waarom vraag leidt weer tot een volgende waarom vraag.
Hoewel deze interviewtechniek uitgaat van minimaal vijf keer de waarom vraag stellen, kan men in individuele gevallen ook met minder toe.
Deze door Toyota geïntroduceerde techniek, is eenvoudig te leren.
Taiichi Ohno, pionier van het Toyota productie systeem in de jaren ’50 zag problemen niet als iets negatiefs, maar veeleer als een verborgen kaizen (verbeter) mogelijkheid. Hij droeg zijn mensen op om bij elk probleem de vijf keer waarom toe te passen.
De 80/20 regel of het Pareto-principe is afkomstig van de 19e eeuwse Italiaanse econoom Vilfredo Pareto. Op een gegeven ogenblik ontdekte hij dat 80% van het Italiaanse vermogen, in handen was van 20% van de bevolking.
Dit principe, ook wel bekend onder de 80/20-regel, wordt sindsdien genoemd naar Pareto. Later is deze regel veralgemeend door Joseph Juran, die ontdekte dat de regel in veel situaties toepasbaar is.
Het Pareto principe gaat ervan uit dat 20% van je oorzaken verantwoordelijk is voor 80% van de resultaten of uitkomsten. Omgedraaid betekent dit dat je 80% van je resultaten kunt behalen met 20% van je inspanning. Het verrassende van de 80/20 regel is dat deze contra-intuïtief is. We verwachten namelijk dat ze een min of meer gelijk aandeel hebben en dat is dus niet waar.
Met behulp van een Pareto analyse wordt getracht om die 20% van de oorzaken te benoemen, die zorgt voor 80% van de problemen. Door die 20% op te lossen ontstaat er lucht binnen een organisatie om de resterende oorzaken aan te pakken.
Een andere benaming voor het oorzaak en gevolg diagram, is Ishikawa’s visgraat diagram. De Japanse professor Kaoru Ishikawa, bedacht deze grafische techniek om mogelijke basisoorzaken en gegevens (feiten), zodanig te ordenen dat er inzicht ontstaat in de feitelijke oorzaken van een optredend probleem. De methode kent de volgende stappen:
- Benoem de belangrijkste oorzaken die bijdragen aan het probleem wat wordt geanalyseerd.
- Zet de hoofdoorzaken als labels van de zijtakken op het diagram
- Bepaal voor elke zijtak een aantal suboorzaken en benoem de feiten. Ook deze kunnen weer worden opgedeeld en zo verder.
Het RACI-model is een matrix die wordt gehanteerd voor het identificeren en weergeven van de rollen en verantwoordelijkheden van de personen die bij een project of bij een proces betrokken zijn en daarmee van belang bij het beschrijven van de oplossing of maatregel.
Ook in de analysefase is dit model uiterst bruikbaar om te achterhalen of, en zo ja waar, er eventuele onduidelijkheden met betrekking tot verantwoordelijkheden of bevoegdheden liggen.
In de matrix staan:
- op de horizontale as de op te leveren resultaten, (sub)processen en/of activiteiten.
- op de verticale as de functionele rollen en/of de namen van de personen.