De grondoorzaakmythe

Auteur: Quality Business Support

18 januari 2019

Grondoorzaak of in het Engels: “Root cause” is een populaire term onder QA professionals bij het uitvoeren van een afwijkingenonderzoek (dat ik zelf het liefst een “incidentanalyse” noem). Voor veel QA professionals is het primaire doel van een incidentanalyse het vinden van de oorzaak – de belangrijkste factor die het incident veroorzaakte. Ze onderzoeken zorgvuldig de situatie en vragen meningen van iedereen die het incident heeft meegemaakt.

Een veelgemaakte fout is de ‘belangrijkste’ oorzaak met de grondoorzaak: de gebeurtenis die aan het begin staat van de hele oorzaak-gevolg keten. De oorzaak die wordt gevonden door maar vaak genoeg de waarom-vraag te stellen. Samenloop van omstandigheden is een term die dan blijkbaar niet in het vocabulaire van de QA professionals voorkomt. In elk geval niet in de Root Cause Analysis procedure. Systeemdenken gaat al helemaal boven hun pet. Het gaat dus niet zozeer om de tijdvolgordelijkheid, maar ook over de meest significante bijdrage (covariantie). Ik kom hier later op terug.

Na het lezen over vijf keer waarom, hoop ik dat je inziet hoe kort door de bocht het is dat de oorzaak van iets ontdekt wordt door vijf opeenvolgende antwoorden te krijgen op: “Waarom gebeurde dit?” In deze bijdrage wil ik je ervan overtuigen dat er echt niet één enkele oorzaak te achterhalen is – althans niet met de methoden die typisch worden gebruikt voor een incidentanalyse (zoals waarnemingsenquêtes en interpersoonlijke gesprekken).

Laten we beginnen met een bespreking van oorzaak-en-gevolg relaties.

Wat is oorzaak en gevolg?

Echte gebeurtenissen – zowel wenselijk als onwenselijk – hebben oorzaken. Gebeurtenissen, inclusief gedrag, gebeuren niet vanzelf of zonder reden. In feite is het idee dat elke gebeurtenis een specifieke oorzaak heeft, een basisaanname van de wetenschap. Onderzoekers passen de wetenschappelijke methode toe om te zoeken naar de oorzaken van gebeurtenissen of gedragingen. Maar dit is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Laten we drie criteria overwegen, die elk nodig zijn om causaliteit tussen een bepaalde factor en een gebeurtenis te achterhalen.

• Dit betekent dat de veronderstelde causale factor en de gebeurtenis (of het gedrag) samen variëren; dat beide met elkaar samenhangen. Met andere woorden, de factor moet aanwezig zijn wanneer de gebeurtenis (of het gedrag) zich voordoet en wanneer de factor toe- of afneemt zal de gebeurtenis ook in meer of mindere mate zich voordoen.
• Tijd-order relatie. Incidentanalyse houdt zich ook bezig met het ontstaan. Dit is echter net zo moeilijk te identificeren als covariantie. Wanneer beginnen problemen precies? Analyseer je de situatie vanaf het moment dat iemand een probleem opmerkte of analyseer je de tijd voordat de symptomen werden herkend? Zo’n tijd-order relatie kan soms moeilijk worden vastgesteld en vaak beland je in een kip-en-ei-probleem. Experimenteren door de factor te variëren kan soms uitkomst bieden.
• Geen andere verklaring: Covariantie en tijd-order relaties zijn noodzakelijk, maar niet voldoende om een oorzaak-en-gevolg relatie te definiëren. Er moet nog een criterium worden bereikt. Concreet kan er geen andere uitvoerbare verklaring zijn voor de waargenomen oorzaak-gevolg relatie. Alleen wanneer alle andere mogelijke verklaringen kunnen worden geëlimineerd, is een verklaring van oorzaak en gevolg legitiem. Onderzoekers elimineren alternatieve verklaringen voor een oorzaak-en-gevolg relatie door experimenteel ontwerp. Ze kunnen bijvoorbeeld een controlegroep gebruiken of het effect bestuderen voor en na het introduceren of verwijderen van een onafhankelijke factor. Een onderzoeksontwerp dat andere mogelijke verklaringen voor een oorzaak-en-gevolgobservatie elimineert, wordt als “intern geldig” beschouwd.

Wetenschappers zullen zelden of nooit een onomstotelijk causaal verband aangeven tussen een variabele die ze manipuleerden en de waargenomen verandering. Ze beperken zich vaak uitsluitend tot de waarneming of ze zullen het voorspellende verband statistisch uitdrukken, waarbij er zelden een 100% correlatie wordt waargenomen. Engineers zijn soms wat risicovoller met het vaststellen van verbanden. De relatie wordt gebaseerd op aannames in plaats van feiten, of de mate van correlatie wordt uitsluitend in een alles of niets relatie uitgedrukt. Veel proces en risicoanalyses zijn op dezelfde aannames gebaseerd. Incident onderzoek is al helemaal tricky. Incident onderzoekers zoeken naar ‘hoofdoorzaken’ van incidenten en beweren vaak dat ze die hebben gevonden door middel van interviews en soms een paar gedragsobservaties. Dit zijn technieken die onvoldoende zijn in het definiëren van causale relaties

Remmende betrokkenheid

Als incident onderzoekers het conservatisme van de wetenschapper zouden aannemen, zouden ze meer gepaste oordelen kunnen vellen over de factoren die mogelijk bijdragen aan een incident. Bovendien kunnen ze het spectrum van corrigerende maatregelen verruimen.

De term ‘grondoorzaak’ kan schadelijk zijn voor het verkrijgen van optimale deelname aan een incidentanalyse en voor het definiëren van de meest effectieve manieren om herhaling van het incident te voorkomen. Het belangrijkste is dat het zoeken naar een ‘oorzaak’ eerder op ‘foutopsporing’ kan lijken in plaats van ‘feiten vinden’, wat uiteindelijk leidt tot het vinden van één persoon die verondersteld wordt verantwoordelijk te zijn; de ‘oorzaak’. De meeste werknemers willen geen zondebok zijn in een dergelijk “onderzoek” of “ondervraging”. De mens is meestal ook niet de belangrijkste factor bij een incident. In plaats daarvan moet het doel van een incidentanalyse zijn om de verschillende factoren te definiëren die aan een incident kunnen hebben bijgedragen. De factoren die bijdragen aan een incident worden gecategoriseerd volgens de M’s: Mens, Machine, Methode, Materiaal, Milieu, Management. Een uitgebreide corrigerende actie richt zich op elk van deze domeinen.

Meerdere mensen zijn nodig bij het vaststellen van de verscheidenheid aan mogelijke factoren die bijdragen aan een incident en om de diverse reeks corrigerende acties te

onderzoeken die een ander vergelijkbaar incident kunnen voorkomen. Terminologie als “mogelijk” en “zou kunnen” in plaats van “grondoorzaak” is niet alleen nauwkeuriger, gezien de methodologie die wordt gebruikt voor een incidentanalyse, het maakt een denkwijze mogelijk voor het soort open en openhartige dialoog die nodig is voor een uitgebreide zoektocht naar manieren om een incident te voorkomen.

Grondregels voor incidentanalyse zouden moeten zijn:

• Los het probleem op, in plaats van de schuldige te vinden
• Iedereen draagt bij
• Open dialoog, geen beoordeling / veroordeling
• Niet op zoek naar het juiste antwoord, maar naar de beste oplossin

Belangrijk of beheersbaar

Daarnaast wil het niet altijd zeggen dat de belangrijkste factor ook een factor is die beheerst kan worden. Het doel van de incidentanalyse is om maatregelen te definiëren waarmee herhaling van het incident voorkomen kan worden. Daarmee ben je dus niet alleen op zoek naar factoren die hebben bijgedragen aan het incident, maar ook naar mogelijkheden om in te grijpen. De belangrijkste factoren zijn dus feitelijk die factoren die in hoge mate bijdragen aan de oorzaak van het incident en die beïnvloedbaar zijn. Beïnvloedbaar houdt niet alleen in dat ze gereduceerd of zelfs geëlimineerd kunnen worden, maar ook of ze gedetecteerd kunnen worden. Een orkaan kun je niet voorkomen, maar je kunt hem wel detecteren en vervolgens in enige mate voorkomen dat de orkaan negatieve impact heeft op de bedrijfsvoering.

Oplossingen werken op één of meerdere factoren in de oorzaak-en-gevolgketen zonder rekening te houden met hun positie in de keten. Dus het idee van één grondoorzaak die de wortel is van al het kwaad is zinloos. Elk gegeven probleem heeft een oneindig aantal oorzaken, wat ook betekent dat er een oneindig aantal mogelijke oplossingen zijn. De Apollo Root Cause Analysis-methode heeft ‘Oplossingscriteria’ vastgesteld om de beste oplossingen te vinden. Alle oorzaken moeten worden onderzocht om een manier te vinden om ze te veranderen met een oplossing die:

• Binnen jouw beïnvloedingssfeer ligt
• Herhaling voorkomt
• Voldoet aan de doelen en doelstellingen
• Geen andere problemen veroorzaakt

Deze benadering toont duidelijke causale verbanden tussen je oplossing en het gedefinieerde probleem. Alle betrokkenen kunnen hun causale relaties invoegen, zodat de buy-in voor de meest effectieve oplossingen gemakkelijk wordt bereikt.